طرح كشف و مداخله
زودهنگام شنوایی در نوزادان
كشف و
مداخله زودهنگام شنوایی تغییری بارز در
حیات كودكان سخت شنوا و ناشنوا و خانواده
ایشان فراهم میآورد. مشخص گردیده كه با
تشخیص افت شنوایی قبل از شش ماهگی،
میتوان زمینه رشد زبانی طبیعی را در كودك
ایجاد كرد. در حال حاضر سن متوسط كشف افت
شنوایی در ایران بین دو تا سه سالگی بوده
و اقدامات توانبخشی و پیگیری با نقایص و
مشكلات عدیدهای روبروست. بهمین دلیل به
نظر می آید كه پیریزی برنامهای مدون در
جهت اجرای بیماریابی شنوایی نوزادان به
منظور ارتقاء سطح سلامت اجتماعی و كیفیت
زندگی بهتر ضروری باشد. شنوایی را میتوان
در هر سنی با استفاده از شیوههای
بیماریابی دقیق و مطمئن بررسی نمود.
هدف
بهترین
اهداف در سه موضوع زیر خلاصه میشود :
-
بیماریابی شنوایی قبل از یكماهگی
-
بررسی
شنوایی شناختی قبل از سه ماهگی
-
مداخله
زودهنگام تا قبل از شش ماهگی
برای دست یافتن
به این اهدف هرچه بیشتر بر لزوم اجرای
بیماریابی جهانشمول تاكید میشود. گرچه
این موضوع با اجرای موازی یا مقطعی
بیماریابی شاخص- بنیاد منافاتی ندارد.
دلیل اهمیت
بیماریابی شنوایی جهانشمول
-
گرچه
آمار دقیقی از شیوع افت شنوایی
متولدین در ایران وجود ندارد، ولی نظر
به شرایط بهداشتی و احتمال بروز
مشكلات ژنتیكی بدلیل نرخ بالای
ازدواجهای فامیلی این آمار باید بالا
باشد. لذا كشف و مدیریت این مشكل
اهمیت زیادی دارد.
-
وجود
افتهای شنوایی دیرآغاز یا پیشرونده
-
اثرات
مخرب افت شنوایی بررشد اجتماعی،
عاطفی، شناختی و آموزشی
-
ایجاد
زمینه رشد زبانی بهتر و بالاتر در
كودكانی كه افت شنوایی ایشان قبل از
شش ماهگی كشف میشود. البته به شرط
آنكه مداخله درست و بهنگام در خصوص
ایشان صورت گیرد.
بیماریابی جهانشمول چیست ؟
-
منظور
بررسی شنوایی نوزادان با یكی از فنون
ارزیابی الكتروفیزیولوژیك است، یعنی
آزمون OAE و AABR.
-
بتوان
در بیمارستانها یا مراكز بهداشتی توسط
پرسنل مجرب آن را انجام داد.
-
هزینه
كمی داشته و نتایج آنها در شناسایی
زودهنگام افت شنوایی مطمئن و قابل
اعتماد باشد.
-
دنبال
نمودن امور بیماریابی، ارزیابی و
مداخله در كودك مبتلا به افت شنوایی
در قالب یك كار منسجم و پیریزی
سیستم دادهای صحیح به منظور پیگیری
هرچه بهتر موارد و پرداختن به و رفع
نیازهای این كودكان و خانواده میسر
شود.
بیماریابی شاخص كیفی چیست ؟
-
انجام
بیماریابی در كودكان واجد ده عامل خطر
(طبق بیانیه JCIH در سال 1994) از
جمله تاریخچه خانوادگی افت شنوایی،
افزایش بیلی روبین خون و نیاز به
تعویض خون، عفونتهای مادرزادی
(TORCH)، بدشكلیهای جمجه و صورت و
غیره .
-
به این
روش تنها نیمی از اطفال مبتلا به افت
شنوایی حسی-عصبی شناسایی میشوند.
فرصت اجرای بیماریابی
حداقل احتیاجات بیماریابی
در
بیماریابی مبتنی بر بیمارستان یا مراكز
واكسیناسیون حداقل نیازهای زیر باید مهیا
شود :
-
تجهیز
به سیستمها و روشهای بیماریابی
الكتروفیزیولوژیك شنوایی
-
اماكن
بیماریابی مجدد خارج-بیمارستانی برای
كودكانی كه در مرحله اول بیماریابی رد
میشوند. بیماریابی مجدد بین دو هفته
تا یكماه پس از بیماریابی اولیه انجام
شود.
-
پس از
ارجاع كودك از بیماریابی داخل یا خارج
بیمارستانی، بیمارستان یا مراكز
زایمان موظف به راهنمایی و ارتباط
خانواده با مركز شنوایی شناسی مناسب و
مراكز مسئول ذیربط یا مراكز هماهنگ
كننده است.
مركز هماهنگ كننده و ناظر
انجمن
پزشكان كودكان ایران، ضمن تشكیل كمیتهای
متشكل از نمایندگانی از پزشكان اطفال،
گوش- حلق- بینی، متخصص شنوایی شناسی،
بهزیستی و مركز خصوصی (مؤسسه مطالعات و
تحقیقات علوم شنوایی ندا) هماهنگی و نظارت
پیگیر را برروی صحت و سقم برنامه كشف و
مداخله شنوایی مبذول میدارد.
برنامه بیماریابی شنوایی نوزادان پیچیده
بوده و در برگیرنده جنبههای بسیار مختلفی
از جمله كارمندان، سیاستها و شیوهها،
ارتباط با خانوادهها، سازمانهای دولتی و
متولیان امور پزشكی است. برای دستیابی به
اهداف این برنامه، مسئولیتها باید مشخص و
تعریف شده باشند. با تعیین یك ناظر اصلی و
هماهنگ كنندگان فرعی برنامه با كارآیی و
دقت بهتری انجام خواهد شد.
در این برنامه ناظر اصلی كمیته منتخب
انجمن پزشكان كودكان ایران با اعضای
فوقالذكر است و هماهنگ كنندگان فرعی در
بخش دولتی و خصوصی بترتیب سازمان بهزیستی
ایران و شركت صنعت شنوایی هستند كه موظف
به ارائه برنامه تفضیلی كشف و مداخله
شنوایی و پیگیریهای مقتضی و ارائه دورهای
نتایج حاصله به ناظر اصلی میباشند.
وظایف ناظر اصلی
وظیفه ناظر
اصلی نظارت و مدیریت (یا تفویض اختیار) در
جنبههای مختلف برنامه و نحوه و دقت اجرای
آن در بخش هماهنگ كنندگان فرعی است. این
مهم در حیطههای زیر و با رعایت مفاد
مطروحه هر حوزه صورت میگیرد.
آموزش و تعلیم و اطلاع رسانی
-
آموزش
متخصصین شنوایی شناسی براساس
استانداردهای برنامه به منظور اجرای
آزمونها
-
تدوین و
پایش عملكرد اركان برنامه در حوزههای
تخصصی مختلف
-
دورههای آموزشی و كارگاههای آموزشی
مختلف در حیطههای تخصصی مختلف، همسو
با اهداف برنامه
-
ارتباط
با جامعه و متولیان امور
بهداشتی/مراقبتی و هماهنگی در جهت
اقدامات اطلاع رسانی عمومی
-
تدارك و
پیریزی بسترهای مساعد جهت بسط و
اشاعه علمی/اجتماعی برنامه و آگاهی
خانواده از آن
-
اطمینان
كیفی
-
حفظ،
پایش و ارتقاء وضعیت كیفی برنامة در
حال اجرا
-
تدوین
سنجهها (معیارها) و شاخصهای كیفی
برای اطمینان از كارآیی برنامه
این معیارها
و شاخصهای كیفی باید بشكل دورهای
(ترجیحاً ماهانه)
بررسی شده و باید با دادههای موجود، مثل
بیانیه مربوط به سیاستهای بیماریابی
شنوایی نوزادان آكادمی اطفال آمریكا و
بیانیه موقعیتی كمیته مشترك شنوایی اطفال
سال 2000 مطابقت داشته باشد.
نتیجههای مورد استفاده در ارزیابی پیشرفت
برنامه دارای اهداف مشخصی است كه در پایش
و بررسی روند برنامه سودمند است. سنجهها
(معیارها) باید شامل موارد زیر باشند :
-
حداقل
95% از تمامی نوزادان باید در بخش
زایمان بیمارستان یا قبل از یكماهگی
بیماریابی شوند.
-
نرخ
ارجاع نباید بیش از 10% بوده و بطور
متوسط باید 4-1% باشد.
-
نرخ
بازگشت برای پیگیری باید 70% یا بیشتر
باشد.
شاخصهای
كیفی برای اطمینان از ثمربخشی، تناسب و
ثبات برنامه مفیدند و باید شامل درصدهای
مختلفی از جمله موارد زیر باشد :
-
نوزادان
غربال شده در بخش زایمان
-
كودكان
غربال شده قبل از سن یكماهگی
-
نوزادانی كه در بیماریابی داخل-
بیمارستانی رد شدهاند.
-
نوزادانی كه در بیماریابی خارج-
بیمارستانی رد شدهاند.
-
كالیبراسیون ابزار و تجهیزات
اندازهگیری و پایشی
-
توسعه،
اجرا و حفظ سیاستها و شیوههای برنامه
-
اطمینان
از اینكه سیاستها و روشهای بیماریابی
شنوایی نوزادان با قوانین بهداشتی و
بیمارستانی مطابقت داشته باشد.
رهگیری و پیگیری
-
اطمینان
از زمانبندی بیماریابی مجدد خارج
بیمارستانی و پایش وضعیت بیماران خارج
یا داخل بیمارستان كه در بیماریابی رد
شدهاند.
-
ایجاد
زمینه ارتباط اطلاعاتی و دادهای
هماهنگ كنندگان، مجریان، والدین،
متخصصین و پزشكان و سایرین.
انتخاب تجهیزات بیماریابی و روشها
مهمترین
جنبه اجرای برنامه بیماریابی عبارتست از
انتخاب شیوة بیماریابی. روش بیماریابی
باید قادر به اندازهگیری پاسخ فیزیولوژیك
باشد. لذا OAE ( TEOAE یا DPOAE) و ABR
جزء شیوههای توصیهای جهت بیماریابی
شنوایی جهانشمول نوزادان هستند. در آینده
نباید شیوههای نوین همچون ASSR را از نظر
دور داشت. معیار انتخاب تجهیزات براساس
مفاد زیر خواهد بود :
ملاحظات
دیگری كه باید در انتخاب تكنولوژی مدنظر
قرار گیرد عبارتند از :
اقسام
مختلفی از تجهیزات بیماریابی در دسترس
هستند. هریك از این ابزارها دارای محاسن و
معایبی هستند. مثلاٌ هزینه مواد مصرفی در
برنامههای مبنی بر OAE بیشتر بوده ولی
نرخ ارجاع اولیه آن بالاتر است، خصوصاٌ
اگر ماندگاری كودك در بیمارستان پس از
تولد كمتر از 24 ساعت باشد. لذا بٌعد
فاصله و حمل و نقل دو مقولهای هستند كه
نیاز به نرخ ارجاع اولیه پایین را ایجاب
میكنند. یادگیری عملكرد برخی تجهیزات و
دستگاهها سادهتر بوده و نیاز به تخصص
ویژهای ندارد. لذا سهولت كاربری مسئله
مهم در بكارگماری پرسنل است.
شك نیست كه برای دست یابی به حساسیت و
ویژگی بهینه و كاهش نرخ ارجاع (مثبت كاذب)
و یا كشف برخی شرایط و مشكلات ویژه، بهتر
است از روش تركیبی-سری استفاده شود.
پرسنل و آموزش
افراد
متخصصی كه در حوزه اندازهگیریهای شنوایی
آموزشهای آكادمیك دارند قادر به انجام
آزمونهای بیماریابی هستند. پرسنل باید
تمامی نوزادان را فارغ از روز و زمان تولد
غربال نمایند. ملاحظات دیگری كه باید در
خصوص پرسنل مدنظر باشد عبارتند از :
-
آموزشهای لازم درباب نحوه و چگونگی
انجام آزمایشات صورت گیرد.
-
كارمندان و پرسنل باید اطمینان حاصل
كنند كه هیچ كودكی از قلم نیافتاده
باشد.
-
آموزشها
به تائید ناظرین رسیده باشد.
-
بررسی
مهارت بیماریابان باید در فواصل كمتر
از یكسال صورت گیرد.
آموزش صحیح
پرسنل بیماریابی كلید موفقیت برنامه است.
پیش از آغاز بیماریابی افراد باید
دورههای آموزشی مقتضی را طی نمایند. پس
از اتمام این دوره آموزشی باید تائیدیه
لازم با زمان اعتبار بخصوص در خصوص موفقیت
در این دوره به فرد اعطا شود. ماهیانه
باید عملكرد بیماریاب توسط ناظرین بررسی و
تایید گردد.
شمار بیماریابان، به نرخ زایمانهای
بیمارستان و نحوه برنامهریزی و تنظیم
برنامه بستگی دارد. مثلاً
نرخ زایمان كمتر، به بیماریابان كمتری
نیاز دارد.
سیاستها و روشهای بیمارستان
هر
بیمارستان یا مركز بهداشتی/درمانی دارای
ویژگیهای خاص خود است. هر برنامه
بیماریابی شنوایی باید در اجرای
برنامههایش این مسائل را مد نظر قرار
دهد. لذا سیاستها و روشهای زیر باید در
هریك از حوزههای تحت پوشش برنامه مدنظر
قرار گیرد.
نظام نامههای (پروتكلهای) بیماریابی
:
-
چه كسی
باید بیماریابی را انجام دهد، چه وقت
و كجا.
-
كودك را
باید چگونه برای بیماریابی آماده كرد.
-
تعداد
دفعات بیماریابی باید چندبار باشد.
-
بیماریابان باید چه مدت برای تكرار
بیماریابی منتظر بمانند.
-
اگر
والدین از بیماریابی ممانعت كنند، چه
باید كرد.
-
كنترل
عفونت باید چگونه صورت گیرد.
-
نگهداری
اسناد و مدارك باید چگونه و درچه
مكانی باشد.
تجهیزات
-
رفع نقص
تجهیزات
-
در حین
اشكال و از كار افتادن تجهیزات چه
باید كرد و با چه كسی تماس گرفت.
-
مواد
مورد نیاز را باید چگونه و از چه
طریقی سفارش داد .
-
كالیبراسیون (سالیانه) و نگهداری
روتین
تجهیزات.
اطمینان كیفی
-
نگهداری
ثبتها و مدارك.
-
گردآوری
اسناد و اطلاعات مناسب در حین ارجاع
كودك.
-
اتخاذ
نحوه بررسی و كنترل برای پیگیری
عملكرد بیماریابان بطور منفرد.
-
اطمینان
از اینكه كلیه نوزادان غربال میشوند.
رهگیری و پیگیری
-
شیوههای پیگیری برای كودكان ارجاع
شده، از قلم افتاده و كودكانی كه
نتایجشان قطعیت ندارد.
-
اطمینان
از اینكه اطلاعات كلیه پزشكان اطفال
یا پزشكان دیگری كه قبل از ترخیص با
كودك در ارتباطند، به روز باشد.
-
بیماریابی مجدد خارج بیمارستانی.
-
چه كسی
وقتها را مشخص و هماهنگیها را انجام
میدهد.
-
بیماریابی مجدد چه وقت و كجا صورت
میگیرد.
-
هزینه
آن بعهده كیست.
-
اگر
خانوادهای مجدداً
مراجعه نكرد باید با چه كسی تماس
گرفت.
-
هماهنگی
و تعیین بیمارستانها و مراكزی كه
میتوانند آزمون بیماریابی را در
متولدین مراكز و بیمارستانهای دیگر
انجام دهند.
ارجاع
-
ارتباط
با حامیان مراقبتهای اولیه، بررسیهای
شنوایی شناختی و مداخله زودهنگام
-
بصورت
ارتباط تلفنی، نامهنگاری و غیره
-
در مورد
كودكان ارجاعی خارج بیمارستان، باید
قبل از ترخیص خانواده از بیمارستان
مبداء، با شنوایی شناس یا پزشك
بیمارستان مقصد تماس گرفته شود.
معیارها و استانداردهای ارزیابی شنوایی
غربالگری و تشخیصی نوزادان
از اهم اهداف مؤسسه گردآوری اطلاعات علمی
و تخصصی در زمینه آخرین یافتهها و
پژوهشهای علمی در سطح جهان ذكر شده است.
این مؤسسه در صدد است تا بعنوان یك مركز
بالینی/ علمی قوی در بخش NGO در سطح رشته
شنوایی شناسی ایفای نقش نماید. در این
راستا با تأسیس كلینیك
تخصصی گوش در صدد انجام این مهم برآمده است.
در كنار آن به عنوان یك مركزNGO در
پیریزی و تشكیل كمیته مشترك غربالگری
شنوایی شیرخواران و نوزادان نقش فعالی
داشته و در حال حاضر یكی از اعضایی
است که در این زمینه
فعالیت میكند. رویكرد نگرشی غالب در این
مؤسسه بطور اعم و در كلینیك
تخصصی گوش بطور
اخص كار بر روی جمعیتهای خاص و تأكید بر
آزمونها و قابلیتهای نوین اجرایی- عملیاتی
در رشته شنوایی است. بر این اساس بر تدوین
و اجرای برنامههای EHDI، افزایش سطح
آگاهیهای عمومی و تخصصی در حوزه ارزیابی
شنوایی اطفال و نوزادان پا فشاری نموده
است. علاوه بر آن بدنبال تدوین و تدارك
روشهای استاندارد مدون و اجرایی آزمونهای
حوزه شنوایی شناسی و تدوین پروتكلهای
مربوطه نیز بوده است. بخشهای فعال بالینی
در مؤسسه مطالعات و تحقیقات/ علوم شنوایی
ندا عبارتند از: آزمونهای رفتاری معمول
(ادیومتری صوت خالص، آزمونهای گفتاری،
برخی آزمونهای توانبخشی)، آزمونهای
فیزیولوژیك (ایمیتانس ادیومتری، DPOAE
،TEOAE،AOAE)،آزمونهایالكتروفیزیولوژیك(ECOGh،
ABR، AABR، ASSR،MASTER)، ازریابی و تجویز
سمعك، ارزیابی سیستم تعادل (VNG).
نظر به اینكه از اردیبهشت سال 1383 تا
مرداد 1384 اكثریت قریب به اتفاق مراجعین
كلینیك كودكان بودهاند (8/74%كودكان بین
سنین 7-0 با توزیع عمده در سنین بدو تولد
تا 3 ماهگی، 9/3% بین سنین 15-7 سالگی،
7/13% بین سنین 40-15 سالگی و 5/7% بالای
سن 40 سالگی) مؤسسه سعی نموده است
پروتكلهای اقتباسی مدونی را (درجه سه )
در راستای ارزیابی شنوایی نوزادان و اطفال
تدوین نماید. در ادامه به برخی از این
فلوچارتها اشاره میشود.
پروتكل بررسی شنوایی شناسی تشخیصی در
كلینیك
تخصصی گوش بر پایه آزمونهای فیزیولوژیك
و الكتروفیزیولوژیك استوار است. در این
مركز بررسیهای ادیومتریك رفتاری بر روی
نوزاد انجام نمیشود و در صورت نیاز به
چنین آزمایشاتی نامبرده به مراكز دیگر
ارجاع میشود. گاه برخی بررسیهای مشاهده
رفتاری در حد كیفی صورت میگیرد. پروتكل
تشخیصی شنوایی شناختی كلینیك
تخصصی گوش به قرار
زیر است:
-
كسب نتایج بیماریابی بیمارستان (در
صورت عدم وجود این مورد، كار با بیماریابی
آغاز میشود) و تاریخچه پزشكی
-
بررسیهای اتوسكوپی
-
ادیومتری ایمیتانس (در حال حاضر با
پروب تون فركانس بم)
-
OAE (اعم از TE یا DP) با سطوح محرك
معمول (DP:65dBSPL ، TE:83dBSPL)
-
در صورت غیر طبیعی بودن OAE در یك یا
دو گوش انجام ABR كلیك به روش تشخیصی و از
طریق راههوایی توصیه میشود.
-
انجام ABR صوت تكانهای غیرپوششی حداقل
در 500 و 2000 هرتز (ترجیحاً 3000 هرتز)
-
انجام ASSR برای تعیین آستانههای
ادیومتری فیزیولوژیك در 4 باند فركانسی.
-
مورد 5 و 6 بطور یكپارچه در نظر گرفته
شده و میتوان جای مورد (5 و6) و 7 را عوض
كرد.
-
افتراق ضایعات انتقالی با مقایسه نتایج
آزمونهای مختلف در قالب مجموعه آزمایش
انجام میشود. در صورت عدم توفیق در این
حیطه، باید از ABR راه استخوانی استفاده
گردد. بر روی این وادی در كلینیك
تخصصی گوش
تأكید چندانی نمیشود، یكی بدلیل تجهیزاتی
و دیگر بخاطر تبعات اقتصادی.
از جمله اهداف آینده مؤسسه ندا میتوان به
موارد زیر اشاره نمود:
-
تدوین استانداردها و پروتكلهای عملیاتی
بالینی مدون.
-
ایجاد ارتباط با مراكز بینالمللی و عمل
بعنوان پل ارتباطی عملی بین ایران و دیگر
كشورهای صاحب ادیولوژی و از این رهگذر كمك
به اشاعه هر چه بیشتر و بهتر علم شنوایی
شناسی و توانهای بالفعل بالینی آن در سطح
جامعه.
-
نگاهی به ضرورت مدیریت اطلاعات و تدوین
راهكارهای اجرایی در پردازش دادهها
علیالخصوص در حیطه برنامههای EHDI.
-
تعیین ملاكها و معیارهای اجرایی پروژه
EHDI در قالب كلی
-
ارائه و آزمایش پروتكلهای تشخیصی و
تأئید و قابل اجرا شدن آنها در سطوح
اداری- اجرایی مختلف
-
تدوین پروتكل توانبخشی جامع جهت اطفال،
شیرخواران و كودكان و پیریزی برنامههای
آموزشی ویژه در این خصوص این مهم گر چه
موضوعی چالش زاست ولی مؤسسه بر انجام آن
به هر تقدیر و قیمت، اهتمام خواهد ورزید.
